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　下記の内容をご確認のうえ、確認事項をお読みいただき、お申し込みフォームに必要事項を記入してお申し込み下さい。

◆確認事項◆

パーティー3日前からキャンセル料が発生いたします。キャンセルされる場合は電話かメールにてご連絡の上、3日以内にキャンセル料（男性：全額、女性：3,000円）を下記口座にお振込みください。
　　十六銀行岐南支店
　　　　　口座名義人：ベルメール　堀京子　　口座番号：普通 1458421
パーティーの前日に、お電話で参加のご確認をいたしますので、お電話番号は連絡の取れる番号をご記入下さい。

　　※の項目は必須入力となっています。

パーティーの開催日時

お名前　※

ふりがな

住所（市町村まで）　※

性別　※

男　女

ご職業　※

生年月日　※

年月日

Eメールアドレス（半角数字）　※

携帯番号（半角数字）　※

- -

電話番号（半角数字）

- -

連絡可能な時間帯　※

ご予約人数　※

お２人以上で参加される場合のお友達情報
代表者の方に連絡が取れない場合のために、携帯番号をご記入下さい。
◆参加者１

お名前　※

性別　※

男　女

ご職業　※

生年月日　※

年月日

携帯番号（半角数字）　※

- -

◆参加者２

お名前　※

性別　※

男　女

ご職業　※

生年月日　※

年月日

携帯番号（半角数字）　※

- -

TEL ：058-248-7616
携帯：080-3072-3636
FAX ：058-248-7616
Mail：info@bell-mere.com

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